Dzialajac w imieniu czlonkow zalozycieli stowarzyszenia zwyklego pod nazwa „Stowarzyszenie Milosnikow Zdrowia i Rehabilitacji”, na podstawie art. 40b ust. 1 ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. — Prawo o stowarzyszeniach (Dz.U. 2001 Nr 79 poz. 855 z pozn. zm.), wnoszę o dokonanie wpisu stowarzyszenia zwyklego do ewidencji stowarzyszen zwyklych prowadzonej przez [DO WYPELNIENIA — organ nadzorujacy].

Dane stowarzyszenia

1. Nazwa stowarzyszenia: Stowarzyszenie Milosnikow Zdrowia i Rehabilitacji (SMZR)

2. Cel/cele stowarzyszenia: Wspieranie osob korzystajacych z lecznictwa uzdrowiskowego, sanatorow NFZ/ZUS/KRUS, turnusow rehabilitacyjnych; reprezentowanie interesow kuracjuszy; edukacja zdrowotna; dzialanie na rzecz poprawy dostepnosci lecznictwa uzdrowiskowego w Polsce.

3. Teren dzialania: cale terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

4. Siedziba: [DO WYPELNIENIA — MIASTO]

5. Przedstawiciel stowarzyszenia:

Imie i nazwisko: [DO WYPELNIENIA]
Adres zamieszkania: [DO WYPELNIENIA]
PESEL: [DO WYPELNIENIA]
Nr telefonu: [DO WYPELNIENIA]
Adres email: [DO WYPELNIENIA]

6. Sposob reprezentacji: Stowarzyszenie jest reprezentowane przez Przedstawiciela wybranego przez Zebranie Czlonkow.

7. Zrodla finansowania: skladki czlonkowskie, darowizny, dotacje, zbiórki publiczne

Zalaczniki do wniosku

1. Regulamin stowarzyszenia zwyklego
2. Lista czlonkow zalozycieli (z danymi: imie, nazwisko, data urodzenia, miejsce zamieszkania, podpis)
3. Protokol z Zebrania Zalozycielskiego
4. Uchwala nr 1 — o zalozeniu stowarzyszenia zwyklego
5. Uchwala nr 2 — o przyjeciu regulaminu
6. Uchwala nr 3 — o wyborze przedstawiciela stowarzyszenia

Prosze o dokonanie wpisu stowarzyszenia do ewidencji stowarzyszen zwyklych w ustawowym terminie (7 dni od dnia wplywu wniosku, zgodnie z art. 40b ust. 2 Prawa o stowarzyszeniach).

[DO WYPELNIENIA — MIASTO], dnia [DO WYPELNIENIA — data]